Ekonominės klasės sindromas (giliųjų venų trombozė)

Saulius SUDIKAS¹, Vytautas TRIPONIS^2
1VU Medicinos fakultetas
²VU MF Bendrosios ir kraujagyslių chirurgijos klinika

---

„Ekonominės klasės sindromas – dar viena priežastis skristi verslo klase“, – dar 2000 metais rašė vienas britų dienraštis. Ir pridėjo: „Jei klaustrofofibijos ir sudužimo baimės nepakako išlaikyti jus ant žemės, dabar yra dar viena priežastis bijoti skristi. Ji vadinama ekonominės klasės sindromu“.

Iš tiesų, nors pirmas žinomas pranešimas, susiejęs oro keliones su giliųjų venų tromboze, buvo paskelbtas dar 1954 metais (1), ilgą laiką po to žinota tik apie pavienius, vos ne atsitiktinius atvejus. Galiausiai problema buvo susidomėta Jungtinėse Amerikos Valstijose. Paaiškėjo, kad iš įvairių mirties priežasčių keliavusiems lėktuvu žmonėms 13 proc. atvejų įvyko dėl plaučių trombinės embolijos (PATE), išsivysčiusios dėl giliųjų venų trombozės (2, 3).

Kodėl giliųjų venų trombozė?

Virchowo klasikinė triada – veninė stazė, kraujagyslių sienelių pažeidimas, padidėjęs kraujo krešumas – išlieka esmine formuojantis trombams (4). Ilgalaikis sėdėjimas lemia veninę stazę ir dažnai yra laikomas paleidžiamuoju patologinio proceso veiksniu. Ilgalaikių skrydžių metu keleiviams kojose gali susilaikyti žymus (>1 l) skysčių kiekis: nustatyta žymiai padidėjusi čiurnos, blauzdos ir šlaunies apimtis po 6 valandas trukusio skrydžio. Dėl kojų edemos spaudžiamos venos. Kėdės priekiniam kampui įsirėmus į užpakalinę kojos dalį, gali būti pažeistas venų endotelis. Spaudimas dar labiau padidėja, jei sėdint ankštoje ekonominėje klasėje sukryžiuojamos kojos. Yra atlikta tyrimų, kurie rodo, kad ilgalaikių skrydžių metu kraujyje padidėja trombocitų kiekis: atsiranda hiperkoaguliacinė būklė (5). Papildomi kraujo krešumą didinantys veiksniai – skysčių praradimas dėl vartojamo alkoholio (alus, vynas ar pan.), mažas suvartojamų skysčių kiekis ir sausas oras lėktuve (6). Sumažėjęs deguonies kiekis, žemas aplinkos spaudimas lėktuve sutrikdo fibrinolizę ir skatina aktyvuotis koagualiaciją (7, 8). Nustatyta, kad didžiausia plaučių trombinės embolijos rizika yra per pirmas 2 savaites po ilgalaikio skrydžio (4, 9).

Tai, kad minėti teoriniai duomenys tikrai pasitvirtina praktikoje, įrodyta klinikiniu bandymu. Tyrimo metu siekta sukurti ilgalaikio skrydžio sąlygas ir įvertinti jų poveikį giliųjų venų trombozei (10). Tyrime dalyvavo 39 sveiki (nesergantys gretutinėmis ligomis, nevartojantys jokių vaistų) 23–32 amžiaus savanoriai (19 vyrų ir 20 moterų), kurie 6 valandas sėdėjo šiltoje (>25°C), sausoje patalpoje. Žmonių judėjimas buvo griežtai ribojamas. Kas valandą kiekvienas dalyvis gaudavo po 40 ml 40 proc. alkoholinių gėrimų bei 300 g sūraus maisto (200 g sūdytų žemės riešutų ir 100 g sūrių bulvių traškučių). Dalyviams prieš ir po bandymo atliktas bendrasis kraujo tyrimas, išmatuota kojų apimtis. Po 6 valandas trukusio tyrimo nustatyta, kad statistiškai reikšmingai padidėjo bendras trombocitų (p<0,003) ir leukocitų (p<0,001) kiekis kraujyje bei kojų apimtis. Alkoholio vartojimas, jokių kitų skysčių, sūrus maistas sąlygojo tam tikro laipsnio dehidraciją: tai parodė padidėjęs hematokrito rodiklis (p<0,1). Tyrimo metu statistiškai reikšmingai padidėjo bendras leukocitų kiekis kraujyje. Išskaidžius leukocitus į grupes nustatyta, kad žymiai padaugėjo limfocitų, monocitų, neutrofilų ir eozinofilų. Žinoma, bendrą kraujo ląstelių kiekio padidėjimą galima paaiškinti tiesiog skysčių praradimu, tačiau leukocitozė gali būti labai svarbi vystantis giliųjų venų trombozei. Pavyzdžiui, padidėjus monocitų kiekiui kraujyje, didėja jų tarpusavio sąveikos su trombocitais tikimybė: susiformuoja kompleksai, galintys inicijuoti krešėjimo kaskadą (10). Kita vertus, žymi eozinofilija gali būti vertinama kaip padidėjęs kiekis histamino, kuris per jam jautrius receptorius gali sukelti kraujagyslių spazmą (10). Bendrai paėmus, padidėjęs bendras leukocitų kiekis kraujyje, galima jų aktyvacija ir dėl jos išsiskyrę citokinai – tai veiksniai, kurie gali nulemti polinkį vystytis giliųjų venų trombozei. Visa tai derinyje su venų suspaudimu dėl ilgalaikio sėdėjimo ir skysčių susilaikymo kojose didina venų spazmo, taigi ir trombozės, galimybę. Apibendrindami gautus duomenis, tyrėjai padarė išvadą, kad pakitęs kraujo ląstelių kiekis kartu su kraujagyslių suspaudimu ir sumažėjusia kraujotaka predisponuoja vystytis giliųjų venų trombozę.

Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad ekonominės klasės sindromo (EKS) metu dažniausiai pažeidžiamos pakinklio ir blauzdos venos (4) (1 lentelė). Pasak tyrėjų, sulenkus koją, pakinklio venos sienelėje susidaro raukšlės, įlinkimai – duomenys patvirtinti flebografiniais tyrimais (11). Todėl manoma, kad ilgalaikis sėdėjimas gali būti net svarbesnis etiologinis giliųjų venų trombozės faktorius skrydžių metu nei sumažėjęs oro slėgis, hipoksija ar maža santykinė oro drėgmė (11). Pastaruoju metu vis labiau pabrėžiama ir trombofilijos veiksnių svarba (11).

1 lentelė. Ekonominės klasės sindromo giliųjų venų trombozės lokalizacija įvairių tyrimų duomenimis (4)

Bendras dalyvių skaičius	Giliųjų venų trombozės atvejų skaičius	Giliųjų venų trombozės lokalizacija (venos)
116	12	tik blauzdos
389	13	5 paviršinės šlaunies, 8 pakinklio
179	4	2 pakinklio, 2 blauzdos
143	3	tik pakinklio
66	2	tik pakinklio
102	6	3 paviršinės šlaunies, 2 pakinklio, 1 blauzdos
160	4	tik blauzdos
964	27	2 pakinklio, 25 blauzdos

Giliųjų venų trombozės paplitimas

Žinoma, kad bendrojoje populiacijoje per metus iš 1000 žmonių 1–2 suserga giliųjų venų tromboze. 1–2 proc. jų pasireiškia plaučių trombinė embolija, kuri dažnai baigiasi mirtimi (4). Ekonominės klasės sindromo dažnis įvairiuose tyrimuose skiriasi. Pažymėtina, kad dėl distalinės lokalizacijos (1 lentelė) skrydžių metu įvykstanti giliųjų venų trombozė dažnai būna nesimptomė, nustatoma tik atliekant dvigubą skenavimą. Pavyzdžiui, Schwarz perspektyvinio kontroliuojamojo tyrimo metu ištyrė 160 oru keliavusių pacientų ir palygino juos su 160 pagal amžių ir lytį atitinkančių nekeliavusių žmonių grupe (12). Atlikus dvigubą skenavimą, distalinės giliųjų venų trombozės dažnis keliautojų grupėje sudarė 2,5 proc., palyginti su 0,6 proc. kontrolinėje grupėje. Apibendrinant kitų klinikinių tyrimų duomenis, nustatyta, kad giliųjų venų trombozės dažnis svyruoja nuo 1,6 proc. mažos rizikos grupės keleiviams iki maždaug 5 proc. turintiems papildomos rizikos veiksnių (4).

Atskirą susidomėjimą kelia plaučių trombinė embolija. Šie atvejai, nors ir ganėtinai reti, tačiau susilaukia didžiulio visuomenės ir žiniasklaidos atgarsio dėl staiga ištinkančios mirties. Simptominių plaučių trombinės embolijos dažnis tirtas ligoninėse, į kurias tokie pacientai būdavo atvežami iš Paryžiaus (2001 metais), Madrido (2003) ir Sidnėjaus (2003) oro uostų. Rizikos laipsnis vertintas pagal nuskristą atstumą arba skrydžio trukmę (2 lentelė). Nustatyta, kad esminis pokytis įvyksta, kai keliaujama >5000 kilometrų arba skrydis trunka >8 valandas. Pavyzdžiui, Paryžiaus oro uoste bendras simptominės plaučių trombinės embolijos dažnis buvo tik 0,39/1 mln. keleivių, tačiau atstumui viršijus 5000 km, jis išaugdavo iki 1,5. Didėjant atstumui, šis rodiklis nuosekliai didėjo: nuskridus >10 000 km, plaučių trombinė embolija įvykdavo 4,77 keleiviams iš 1 mln. (13). Atskridusiems į Madrido oro uostą keleiviams simptominės plaučių trombinės embolijos dažnis buvo 1,65/1 mln., jei kelionė truko >8 valandas (14). Visi Sidnėjaus oro uoste analizuoti skrydžiai truko >9 valandas, o plaučių trombinė embolija pasireiškė 1,65/1 mln. keliautojų (15). Remiantis šiais duomenimis, plaučių trombinės embolijos dažnis atrodo nedidelis. Tačiau čia kalbama tik apie simptominę plaučių trombinę emboliją, dėl kurios pacientai atsidūrė ligoninėje –tai gali būti tik ledkalnio viršūnė. Visi nesimptomiai atvejai, giliųjų venų trombozė be embolijos į plaučius, įvykusi embolija po keleto dienų (didžiausia plaučių trombinės embolijos rizika yra per pirmas dvi savaites po ilgalaikio skrydžio) (4) nebuvo įvertinti. Šiuos teiginius patvirtina ir kiti tyrimai. Pavyzdžiui, vienoje Prancūzijos ligoninėje apklausti 160 pacientų, hospitalizuotų dėl giliųjų venų trombozės ar plaučių trombinės embolijos, ir 160 pacientų kontrolinė grupė, hospitalizuota dėl kitų ligų. Giliųjų venų trombozės grupėje statistiškai reikšmingai daugiau ligonių per paskutines keletą savaičių buvo skridę lėktuvu (vidutiniškai 5–7 valandas) palyginti su kontroline grupe (24,5 porc., palyginti su 7,5 proc.; p<0,0001) (16). Šie duomenys dar kartą patvirtino, kad ilgalaikiai skrydžiai – reikšmingas giliųjų venų trombozės ir plaučių trombinės embolijos rizikos veiksnys.

2 lentelė. Plaučių trombinės embolijos dažnio priklausomybė nuo skrydžio atstumo ar trukmės

Oro uostas	Bendras keleivių skaičius, mln.	Plaučių trombinės embolijos atvejų skaičius	Bendras plaučių trombinės embolijos dažnis	Rizika pagal atstumą ar skrydžio trukmę
				Maža rizika	Didelė rizika
Paryžiaus	135.29	56	0,41/1 mln. keleivių	0,01/1 mln. jei <5000 km	1,5/1 mln. jei >5000 km
Madrido	41	16	0,39/1 mln. keleivių	0,25/1 mln. jei 6–8 h	1,65/1 mln. jei >8 h
Sidnėjaus	6,58	17	2,59/1 mln. keleivių		2,57/1 mln. jei >9 h

Papildomos giliųjų venų trombozės rizikos grupės

Tikimybė skrydžio metu išsivystyti giliųjų venų trombozei priklauso ne tik nuo skrydžio trukmės, bet ir nuo pačių keleivių būklės. Tyrimų metu nustatyta, kad daliai keliautojų rizika išsivystyti ekonominės klasės sindromui yra ypač didelė. Formuotis trombus giliosiose venose skatina daugelis veiksnių. Dažniausi jų – buvusi giliųjų venų trombozė, hiperkoaguliacinės būklės (pavyzdžiui, V faktoriaus (Leideno) geno mutacija), nutukimas, ribotas judrumas dėl kaulų ar sąnarių ligų, onkologinė liga per paskutinius 2 metus, pakaitinė hormonų terapija, diabetas, hipertenzija, širdies nepakankamumas ar kitos širdies ligos, didelės varikozinės venos (17, 18). Daugiau kaip 80 proc. pacientų, kuriems giliųjų venų trombozė nustatyta per 30 dienų po ilgalaikio skrydžio, buvo rastas bent vienas papildomos rizikos veiksnys (4). Hosoi nustatė, kad iš 101 giliųjų venų trombozės sirgusio paciento per paskutines kelias savaites keliavo 15, ir net 13-kai jų (87 proc.) nustatyta papildomos rizikos veiksnių (19). Vis tik svarbu pabrėžti, kad ekonominės klasės sindrovas ir jo rimčiausia komplikacija – plaučių trombinė embolija – gali pasireikšti ir sveikiems žmonėms. Tai geriausiai iliustruoja aukščiau minėtas eksperimentas (10).

Trombų embolinių komplikacijų prevencija ilgalaikių skrydžių metu

Visų pirma, žmogui turėtų būti suteikt keletas išties paprastų patarimų:

• gerti pakankamai skysčių (po vieną stiklinę vandens mažiausiai kas 2 valandas) ir nepiknaudžiauti alkoholiniais gėrimais – tai padeda išvengti dehidracijos;
• vilkėti patogius, laisvus drabužius;
• rankinio bagažo nelaikyti prieš sėdimas vietas – tai riboja galimybę ir taip ankštoje erdvėje ištiesti kojas;
• ištiesti kojas bent kelioms minutėms kiekvieną valandą, kuo dažniau atlikti pratimus blauzdos raumenims (lankstyti pėdą, kojų pirštus);
• kas valandą bent po keletą minučių pavaikščioti (18).

Penkių LONFLIT grupės tyrimų metu nustatyta, kad dažniausiai giliųjų venų trombozė išsivysto keleiviams, sėdintiems prie lango ar vidurinėje eilėje, palyginti su sėdinčiais prie tako (3 lentelė). Tyrėjai padarė išvadą, kad sėdimosios vietos prie tako susiję su mažesne giliųjų venų trombozės rizika (4).

3 lentelė. Sėdimoji vieta lėktuve ir giliųjų venų trombozė: LONFLIT tyrimai

Bendras trombozių skaičius tyrimo metu	Trombozė sėdintiems ne prie tako
19	18
19	19
7	6
6	6
6	4

Aktyvi giliųjų venų trombozės prevencija

Ligoninėje giliųjų venų trombozės profilaktikai pacientui dažniausiai skiriamas heparinas arba mažos molekulinės masės heparinai (MMMH, pvz., fraksiparinas), kompresinės kojinės arba bintavimas elastiniu bintu bei ankstyva mobilizacija. Šių priemonių derinimas sumažina giliųjų venų trombozės dažnį beveik iki nulio. Klinikinių tyrimų metu buvo nuspręsta įvertinti, kaip šios ir kitos ligoninėje taikomos giliųjų venų trombozės profilaktikos priemonės veikia ore.

Atsitiktinių imčių tyrimų metu tirtos įvairios profilaktikos priemonės. Viena jų – profilaktinės (I kompresinės klasės) elastinės kojinės. Buvo nustatyta, kad elastinės kojinės efektyviai mažina kojų tinimą ilgalaikių skrydžių metu (20–23). Dalyje tyrimų dėvintiems elastines kojines sumažėjo ir giliųjų venų trombozės atvejų (18, 24). Pavyzdžiui, vieno tyrimo metu 230 vyresnių nei 50 metų amžiaus žmonių, anksčiau neturėjusių jokių trombų embolinių problemų, atsitiktinių imčių būdu suskirstyti į dvi grupes. Viena grupė ilgiau nei 8 valandas trukusio skrydžio metu mūvėjo I kompresines klasės kojines iki kelio, kita – ne. 12 iš 116 kontrolinės grupės keleivių (10 proc.; 95% PI 4,8–16,0 proc.) pasireiškė blauzdos giliųjų venų trombozės simptomų, patvirtintų dvigubu skenavimu. Nei vienas šių keleivių nemūvėjo elastinių kojinių. Nei vienam pacientui, mūvėjusiam I kompresines klasės kojines, giliųjų venų trombozė nenustatyta (95 proc. PI 0–3,2 proc.). Patyrusiems giliųjų venų trombozę rekomenduotas tolimesnis gydymas MMMH (pvz., fraksiparinų), stebint bendrosios praktikos gydytojui.

Atsitiktinių imčių tyrimo metu daliai keleivių skirta mažos molekulinės masės heparino vienkartinė injekcija prieš skrydį: nustatyta, kad, palyginti su kontroline grupe, giliųjų venų trombozės dažnis sumažėjo nuo 4,2 proc. (kontrolinėje grupėje) iki 0 proc. (gavusiems MMMH) (25). Palyginimui, vartojusiems aspiriną (400 mg/d, 3 dienas) giliųjų venų trombozės dažnis buvo 3,6 proc.; be to, 13 proc. dalyvių pasireiškė nepageidaujamas poveikis virškinamajam traktui (25).

Apibendrinimas

Taigi tyrimų rezultatai rodo, kad kompresinės kojinės mažina kojų tinimą ir giliųjų venų trombozės dažnį ilgų skrydžių metu. Manoma, kad vienkartinė mažos molekulinės masės heparino (pvz., fraksiparino) injekcija tikslinga keleiviams, kurie turi papildomos rizikos veiksnių (16). Aspirino nauda nepatvirtinta, be to, daliai jį vartojusių keleivių pasireiškė nepageidaujamas poveikis virškinamajam traktui.

Manoma, kad yra ryšys tarp ilgalaikių skrydžių ir giliųjų venų trombozės. Ši problema nepagrįstai siejama vien su lėktuvų ekonomine klase: panaši rizika atsirastų ir ilgiau nei 5 valandas be pertraukos važiuojant automobiliu ar traukiniu, kai yra sėdima ir neturima galimybių judėti. Ekonominės klasės sindromas gali pasireikšti ir lėktuvo įgulai ar verslo klasės keleiviams: kai JAV viceprezidentas 1994 buvo gydomas dėl plaučių trombinės embolijos, gydytojai padarė išvadą, kad embolizavęs trombas giliosiose venose galėjo susidaryti dėl ilgų ir dažnų skrydžių. Žinoma, vargu ar viceprezidentas skraidydavo ekonomine klase.

Giliųjų venų trombozės dažnis svyruoja nuo 1,6 proc. mažos rizikos grupės keleiviams iki maždaug 5 proc. turintiems papildomos rizikos veiksnių. Elastinės kojinės (iki kelio) efektyviai mažina kojų patinimą bei giliųjų venų trombozės dažnį, tačiau dėl jų efektyvumo palučių trombinės embolijos prevencijai dar yra diskutuojama: padaryti išvadas gana sudėtinga dėl palyginti mažo tokių pacientų skaičiaus (2 lentelė). Giliųjų venų trombozės dažnį mažina ir MMMH (pvz., fraksiparinas) – vienkartinė injekcija prieš skrydį rekomenduojama didesnės rizikos grupei priklausantiems keliautojams. Mintis, kad sėdintys šalia tako rečiau suserga giliųjų venų tromboze nei sėdintys prie lango ar vidurinėje eilėje, yra ganėtinai įdomi. Manoma, kad „iš krašto“ sėdintys keleiviai tiesiog gali laisviau judėti. Remiantis turimais duomenimis, pagrįstai rekomenduojama, kad keleiviai ilgalaikių skrydžių metu gertų daugiau skysčių, būtų judrūs, ištiestų kojas ir vengtų ankštų, veržiančių drabužių.

 

LITERATŪRA

1. Homans J. Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Eng J Med 1954; 250: 148–149.
2. Crewdson J. Code blue: survival in the sky. Chicago Tribune, 1996; Special Report; 30 June.
3. Friend T. Cardiac equipment on planes could save hundreds. USA Today 1994; 17 November.
4. Aryal K R, Al-khaffaf H. Venous Thromboembolic Complications Following Air
5. Travel: What’s the Quantitative Risk? A Literature Review Eur J Vasc Endovasc Surg xx, 1–13 (2005)
6. Hollingsworth SJ, Dialysis M, Barker SGE. Long haul flight and deep vein thrombosis: a model to help investigate the benefit of aspirin and below-knee compression stockings. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001;22:456–562. doi:10.1053/ejvs.2001.1487.
7. Carruthers M, Arguelles AE, Mosovich A. Man in transit: biochemical and physiological changes during intercontinental flights. Lancet 1976;1:977–981.
8. Gerter JP, Perry L, L’Italien G, Chung-Welch N, Cambria RP, Orkin R, et al. Ambient oxygen tension modulates endothelial fibrinolysis. J Vasc Surg 1993;18:939–946.
9. Bendz B, Rostrup M, Sevre K, Anderson TO, Sandset PM. Association between acute hypobaric hypoxia and activation of coagulation in human beings. Lancet 2000;356:1657–1658.
10. Kakkos S K, Geroulakos G. Economy Class Stroke Syndrome: Case Report and Review of the Literature. Eur J Vasc Endovasc Surg 273, 239–243 (2004)
11. Hollingsworth S J, Dialysis M, Barker S G E. ‘‘Long Haul’’ Flight and Deep Vein Thrombosis: a Model to Help Investigate the Benefit of Aspirin and Below-knee Compression Stockings. Eur J Vasc Endovasc Surg 22, 456–462 (2001)
12. Hosoi Y, Geroulakos G, Belcaro G, Sutton S. Characteristics of Deep Vein Thrombosis Associated with Prolonged Travel. Eur J Vasc Endovasc Surg 24, 235±238 (2002)
13. Schwarz T, Langenberg K, Oettler W, Halbritter K, Beyer J, Siegert G, et al. Deep vein and isolated calf muscle vein thrombosis following long-haul flights: Pilot study. Blood Coagul Fibrinolysis 2002;13:755–757.
14. Lapostolle F, Surget V, Borron SW, Desmaizieres M, Sordelet D, Lapandry C, et al. Severe pulmonary embolism associated with air travel. N Engl J Med 2001;345:779–783.
15. Pe´rez-Rodrý´guez E, Jime´nez D, Diaz G, Perez-Walton I, Luque M, Guillen C, et al. Incidence of air travel-related pulmonary embolism at the Madrid-Barajas airport. Arch Intern Med 2003;163:2766–2770.
16. Hertzberg SR, Roy S, Hollis G, Brieger D, Chan A,Walsh W. Acute symptomatic pulmonary embolism associated with long haul air travel to Sydney. Vasc Med 2003;8:21–23.
17. Moore P. Chest 1999; 115: 440–44.
18. Belcaro G, Stansby G, Nicolaides AN. The venous clinic. London, Imperial College Press, 1999.
19. Belcaro G, Geroulakos G, Nicolaides AN, Myers KA, Winford M. Venous thromboembolism from air travel the LONFLIT study. Angiology 2001;52:369–374.
20. Hosoi Y, Geroulakos G, Belcaro G, Sutton S. Characteristics of deep vein thrombosis associated with prolonged travel. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;24:235–238. doi:10.1053/ejvs.2002.179.
21. Scurr JH, Machin SJ, Bailey-King S, Mackie IJ, McDonald S, Smith PD,. Frequency and prevention of symptomless deep-vein thrombosis in long-haul flights: a randomised trial. Lancet 2001;357:1485–1489.
22. Belcaro G, Cesarone MR, Shah SS, Nicolaides AN, Geroulakos G, Ippolito E, et al. Prevention of oedema, flight microangiopathy and venous thrombosis in long haul flights with elastic stockings. A randomised trial. The LONFLIT 4 Concorde oedema-SSL study. Angiology 2002;53:635–645.
23. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Geroulakos G, Lennox A, Myers KA, et al. The LONFLIT4-Concorde-Sigvaris Trveno stockings in long flights (EcoTraS) study: a randomized trial. Angiology 2003;54:1–9.
24. Cesarone MR, Belcaro G, Errichi BM, Nicolaides AN, Geroulakos G, Ippolito E, et al. The LONFLIT4-Concorde deep venous thrombosis and oedema study: prevention with travel stockings. Angiology 2003;54:143–154.
25. Belcaro G, Cesarone MR, Nicolaides AN, Ricci A, Geroulakos G, Shah SS, et al. Prevention of venous thrombosis with elastic stockings during long-haul flights: the LONFLIT 5 JAP study. Clin Appl Thromb Hemost 2003;9:197–201.
26. Cesarone MR, Belcaro G, Nicolaides AN, Incandela L, De S, Geroulakos G, et al. Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study. Prevention with aspirin vs low-molecular weight heparin (LMWH) in high risk subjects: a randomised trial. Angiology 2002;53:1–6.